Le Diagnostic Pré-Implantatoire & Pré-Natal (dpi / dpn)

DPI-DPN-pregnancy-pregnant-mom-dadLes gènes mutés dits "de prédisposition" à des cancers sont des gènes dominants. En génétique, on parle de « maladies dominantes ». Le risque théorique est donc de 100%. En pratique, il n’est jamais aussi haut car le développement des tumeurs cancéreuses est conditionné par plusieurs éléments. Mais les connaissances actuelles restent encore limitées sur les facteurs qui influencent ces différences.

Face à une mutation génétique liée à une maladie dominante, certains futurs parents font ou voudraient faire appel au Diagnostic Pré-Natal (DPN) ou au Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI).

DPN et DPI ?

Il est important pour les futurs parents de bien avoir en tête que les diagnostics pré-natal et pré-implantatoire ne répondent pas à la question : « Mon enfant sera-t-il malade ? » mais seulement à la question : « Mon enfant porte-t-il la mutation génétique identifiée dans la famille ? »

  • Le DPN a pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus « une affection d'une particulière gravité » ou une anomalie indicatrice d'une affection qui se révèlera à la naissance, dans l'enfance, voire dans de rares cas à l'âge adulte.

Les analyses sont réalisées à partir du placenta, du liquide amniotique ou du tissu fœtal. Le risque de fausse-couche liée au prélèvement des tissus est de 1%.

Les objectifs du DPN sont une prise en charge précoce du fœtus ou du nouveau-né ou une interruption médicale de grossesse (IMG).

  • Le DPI a pour but d’obtenir une grossesse avec un embryon que l’on sait indemne de l’affection très grave génétiquement présente chez au moins l’un de ses parents ou l’un de ses ascendants immédiats.

Le DPI, pratiqué en France depuis 1999, ne concerne que les couples qui ont une probabilité élevée d’avoir un enfant atteint d’une maladie génétique dont les caractéristiques moléculaires ou chromosomiques ont été identifiées dans la famille (chez l’un des deux membres du couple ou l’un de ses ascendants immédiats). Cette méthode a pour but d’éviter l’interruption d’une grossesse qui aurait conduit à la naissance d’un enfant atteint.

C’est une méthode complexe qui fait appel à une fécondation in vitro dans le but de générer des embryons sur lesquels seront prélevées une ou 2 cellules en vue de leur analyse génétique. Les embryons indemnes de l’anomalie moléculaire ou chromosomique seront ensuite replacés dans l’utérus. Chaque étape du DPI peut être limitante. Au final, moins d’une grossesse sur cinq est menée à terme après un DPI. C’est un taux de réussite moins élevé qu’une fécondation in vitro classique. A chaque étape du DPI, des embryons sont « perdus ».

Du fait du risque d'erreurs diagnostiques, un DPN est proposé durant la grossesse en complément du DPI, mais il est rarement choisi.


Qui peut faire une demande de DPN ou DPI ?


Il n'existe pas de liste de maladies pour lesquelles la demande de DPN ou de DPI est recevable, ni de liste pour lesquelles ils seraient interdits. La non-curabilité de l’affection au moment du diagnostic est évaluée au cas par cas.

Un tableau classe les personnes à risques dans quatre groupes :

- Groupe 1 : risque tumoral très élevé, âge précoce (enfance, adulte jeune), localisations tumorales multiples, possibilités de diagnostic précoce et capacités thérapeutiques limitées
- Groupe 2 : risque tumoral très élevé, âge précoce (enfance, adulte jeune), localisations tumorales restreintes, capacités de dépistage précoce ou de prévention mais séquelles invalidantes
- Groupe 3 : risque tumoral élevé, âge parfois tardif (après 40 ans), localisations tumorales généralement restreintes, bonne capacité de dépistage précoce, possibilités de chirurgie prophylactique plus ou moins mutilantes
- Groupe 4 : maladies associées. Le risque tumoral n’est pas au devant du tableau. La gravité de la maladie et les risques tumoraux sont à envisager ensemble.

Pour les groupes 1 et 2, le DPI et le DPN sont facilement acceptés. Pour le groupe 3, le risque est pondéré par l’histoire familiale qui reste le meilleur indicateur de la gravité des maladies qui surviennent.

L’anomalie recherchée a dû être identifiée préalablement et précisément chez un ou les deux parents (ou l’un des ascendants directs depuis 2004 et pour certaines anomalies). Aucune autre analyse que la recherche de l’anomalie déjà connue dans la famille ne peut être effectuée sur la cellule prélevée.




Et éthiquement ?


Une préférence morale pour le DPI sur le DPN reposerait sur la plus grande valeur accordée à l'existence d'un fœtus possiblement détruit qu'à celle d'un embryon. Mais le débat sur l'eugénisme amène à placer le DPI au cœur des questions éthiques : la société ferait-elle un pas vers la recherche de l’enfant parfait, vers l’eugénisme ?

L'eugénisme est une décision politique imposée par l'Etat, ce n’est ici pas le cas. Quant à la recherche de l'enfant parfait, elle repose sur l'hypothèse d'un accès sans contrainte au DPI, ce qui est impossible. Par ailleurs, les couples qui parviennent à entamer une démarche de DPN ou de DPI ont un passé douloureux et se positionnent par rapport à une maladie particulière qu'ils ont intimement côtoyée et non par rapport à la maladie en général.

Les conséquences psychologiques sont grandes pour les couples qui s’engagent dans ces procédures longues et lourdes. Il faut rappeler que 50% des embryons et fœtus conçus par un couple dont l’un des parents est porteur d’une mutation génétique dominante seront eux aussi porteurs.

Le DPN laisse le couple concevoir un bébé quand il le veut et le peut. Il suspend cependant le projet d’enfant au résultat d’une analyse génétique qui survient parfois quand la grossesse est déjà avancée. Le prélèvement porte un risque de fausse-couche (1%).

Le DPI permettra d’éviter, dans la plupart des cas, de débuter une grossesse avec un embryon porteur de la mutation (mais il existe toutefois un risque d’erreurs, du fait de la complexité de la procédure). Il présente cependant tous les inconvénients d’une fécondation in vitro. Très lourd, il est aussi très peu couronné de succès : seuls 20% des couples donnent naissance à un enfant issu d’un DPI.

Il convient aussi de rappeler que l’enfant peut développer d'autres affections graves que celles que le DPI permettra d'éviter.

Les méthodes alternatives d’accès à la parentalité telles que le don de gamètes ou l'adoption devront systématiquement être discutées.




Chez nous, et à l’étranger ?


En France, on essaie d'avoir des critères objectifs d'accès au DPI, même si l’objectivation de la gravité des cancers héréditaires passe par l’histoire familiale et la perception qu’en ont les parents demandeurs.

En Grande-Bretagne, depuis 2006, on autorise le DPI de façon moins stricte, en ayant inscrit dans les critères « la perception de la gravité de la maladie par les parents ». La non-curabilité de l’affection, condition essentielle en France, n'est pas mentionnée dans les critères britanniques.

En Europe, des DPN et des interruptions de grossesse sont réalisés pour les formes héréditaires de cancers graves.

Le DPI est légal en France, en Grande Bretagne, en Espagne, en Suède, en Norvège et au Danemark. Il n’est pas interdit en Belgique, Finlande, Grèce et aux Pays-Bas. Il est interdit en Allemagne, Autriche, Irlande, Suisse et en Italie (depuis la loi de 2004, alors qu’il y était pratiqué auparavant).